Поверхностная фасциальная система молочной железы
Superficial Fascial System, SFS - Пповерхностная фасциальная система молочной железы
Анатомические описания молочной железы в целом однотипны. Трактовки же хирургической анатомии женской груди противоречивы. Некоторые авторы упоминали просто о коже, жировой клетчатке и гландулярной или фиброгландулярной ткани. Другие описывали соединительнотканную капсулу железы, кто-то – «подвешивающую» связку Купера и т. д.. На наш взгляд, противоречий здесь нет. Хирурги «смотрят» на те же образования, что и анатомы, но в отличие от них «видят», т. е. наделяют наибольшим весом, те элементы, которые существенны именно для решения хирургической задачи.
Поверхностная фасциальная система молочной железы. Для изменения формы существенны анатомические структуры, выполняющие задачу стабилизации формы. Это коллагеновые трабекулы, соединяющие кожу с глубокой фасцией – SFS. Как и повсеместно на теле, их концентрация и прочность представляются наибольшими под кожей и гораздо меньше в глубине тканей. Соответственно и вся жировая клетчатка покровов человека делится на богатую стромой – поверхностную и рыхлую – глубокую. Концепции SFS в пластической хирургии чуть более 10 лет, но она уже стала основой таких разделов, как липосакция, фейслифт и абдоминопластика. По нашему опыту, она столь же продуктивна и в маммопластике.
Гистологической разницы между соединительнотканными волокнами под кожей, в глубине железы или в надфасциальном пространстве не существует. Однако разница хирургическая существенна. Тотчас под дермой эти волокна, вернее пластины, прочны, многочисленны (retinacula cutis), организованы как соты, в которых заключены мелкие дольки подкожного жира. Вместе с кожей этот слой SFS составляет покров для остальной массы железы. Мы называем его «чехлом» железы – именно такую роль этот слой играет в ее формообразовании. Уменьшение его прочности зависит от конституции, возраста и лактации.
Схема условного деления фасциального поддерживающего аппарата молочной железы: 1 – SFS, вместе с кожей образующая «чехол» железы, 2 – глубокий жировой слой (пространство Шассиньяка) с минимальной фасциальной поддержкой, 3 – гландулярный «наполнитель», удерживаемый в форме конуса куперовской фасциальной системой, 4 – собственная фасция большой грудной мышцы (глубокая фасция), 5 – зона фиксации SFS к глубокой фасции, образующая CMC
Глубже эти пластины или листки встречаются реже, разделяют железистые дольки и ориентированы более радиально, соответственно дольково-протоковой структуре. Эту часть фасциального каркаса мы именуем куперовской системой. Филогенетически она есть продолжение SFS, поскольку молочная железа – производное эктодермы. Выделение ее из единой для всей груди SFS условно и служит прикладной цели – подчеркнуть, что именно эта, центральная, часть каркаса ответственна за поддержание конической формы железистого «наполнителя». Это не противоречит первоначальному описанию А. Т. Cooper (1840) «поддерживающего связочного аппарата» молочной железы. Как хирургия Ренессанса вышла из анатомических исследований Леонардо да Винчи, так и «Анатомия молочной железы» сэра Эстли Купера служит основанием современной ЭМ.
Между железой и глубокой фасцией те же коллагеновые волокна малочисленны и слабы, а жировые ячейки глубокого жирового слоя крупнее, что обеспечивает смещаемость железистого конуса по грудной стенке, подобно скольжению покровов живота, например относительно апоневроза. Авторы романской языковой принадлежности именуют эту плоскость скольжения пространством Шассиньяка (Chassigniac). Слабость фиксации SFS к пекторальной фасции в ретромаммарном пространстве обусловливает легкость диссекции этого пространства для создания здесь субгландулярного (препекторального) «кармана» для эндопротеза.
Поверхностная фасциальная система молочной железы. Хирургическое представление о куперовской системе поддержки (строма) молочной железы. «Чехол» (кожа + retinacula cutis + подкожный жир) на схеме удален. Перевод подписи в оригинале А. Т. Cooper (1840): «Препарат показывает ligamenta suspensoria, прикрепляющие железу к внутренней поверхности кожи. Сосок виден по центру, а по периферии оставлена полоска кожи...». Купер писал о трехмерной фасциальной сети, а не об анатомически идентифицируемых особых «поддерживающих связках»
Субмаммарная складка (CMC), как и все складки покровных тканей, представляется как зона малой смещаемости SFS относительно глубокой фасции. Условно говоря, это зона их сращения, подобная «зонам фиксации» SFS на животе – в паховых областях и по средней линии. Истончение здесь глубокого жирового слоя и фиксация поверхностной, более прочной SFS непосредственно к глубокой фасции приводят к тому, что «наполнитель» вышележащей зоны (паренхима – в случае молочной железы или глубокий жир – в случае «фартука» брюшной стенки) нависает над этой зоной благодаря слабости фасциальной поддержки глубокого жира в вышележащей зоне – зоне скольжения Шассиньяка.
Такая же фиксация SFS в области грудины обеспечивает стабильность расстояния между молочными железами. Продолжаясь книзу, эта зона фиксации образует втяжение вдоль белой линии живота. При гигантомастии избыточный глубокий жировой слой на грудине перерастягивает трабекулы SFS, что ведет к их несостоятельности и в результате к синмастии. Недостаточная прочность поверхностной фасциальной системы («чехла») молочной железы ведет к «кожному» птозу. Ослабление фиксации SFS к глубокой фасции в зоне CMC ведет к смещению ее каудально. Отсюда следует, что профилактика и борьба с птозом лежат в плоскости пластики SFS.
Можно сказать, что эстетические деформации молочной железы – это проблемы фасциального каркаса стромы, тогда как медицинские проблемы груди – патология железистой ткани – это проблемы заключенной в ячейки этого каркаса паренхимы.
Схема формообразующего влияния SFS (поверхностная фасция выделена жирной линией, а куперовская система – точками): А – в молочной железе правильной формы. Горизонтальная линия показывает смещение CMC в других группах относительно (А), Б – в железе тубулярной формы паренхима, концентрически зажатая прочной покровной SFS, приобретает вытянутую (трубчатую) форму. Усиление фиксации покровной SFS к глубокой фасции приводит к краниализации CMC, что также уменьшает площадь основания груди, В – при кожном птозе компрессии со стороны «чехла» на паренхиму нет, и она птозирует. Помимо редукции «чехла» маммопластика должна предусматривать и восстановление конусности «наполнителя», утраченной из-за слабости куперовской системы, Г – при ослаблении фиксации покровной SFS к глубокой фасции CMC смещается каудально вместе со всем железистым «наполнителем». Покровная SFS при этом может и не быть ослабленной и растянутой (истинно гландулярный птоз), но это редкая ситуация