Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов
Пластическая хирургия. Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов. Подкожная диссекция – обязательный этап оперативного вмешательства – может значительно различаться по своей площади в зависимости от задач, которые предстоит решить. На рис. представлена послойная схема строения боковых отделов лица, а на рис. – схема связок, которые D. Furnas в 1989 году назвал фиксирующими или удерживающими.
Послойная схема строения боковых отделов лица
Удерживающие связки лица : 1 – скуловая, 2 – ушно-платизмальная, 3 – кожная жевательной мышцы, 4 – глазничная, 5 – щечно-верхнечелюстная, 6 – нижнечелюстная (1 – 3 обычно рассекают при мобилизации SMAS-лоскута, 4 – 6 мобилизуют значительно реже)
Кожа лица связана с надкостницей и глубокой фасцией удерживающими связками – сращениями, а также поверхностной фасцией, включающей в себя SMAS и retinacula cutis.
Поверхностная фасция и retinacula cutis: А – в норме, Б – искажения поверхности кожи под влиянием сил гравитации на связки
Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов. Густая и прочная субдермальная сеть перемычек retinacula cutis точно транслирует форму составляющих поверхностной фасции на кожу. Поэтому отслойка только в подкожной плоскости, даже обширная, никак не влияет на находящиеся глубже прочные сращения между поверхностной фасцией и надкостницей. Этим обусловлена малая эффективность классической ритидэктомии, заставившая хирургов искать новые пути решения вопроса. Сочетание же обширной субдермальной диссекции с радикальной отслойкой под SMAS, как предлагали, например, J. Owsley в 1983 году, F. Barton в 1992 году и другие авторы, хотя и дает возможность манипулировать с векторами элевации различных плоскостей, но отнюдь не гарантирует стабильности достигнутого послеоперационного результата. На наш взгляд, это во многом обусловлено «качеством» кожи пациента – степенью сохранности ее эластичности, способностью к адекватному и равномерному сокращению в зонах отслойки. Рис. демонстрирует нивелировку результата уже через I год после операции по методу F. Barton (сочетание расширенной подкожной и суб-SMAS отслойки, разновекторная элевация лоскутов кожи и SMAS) у пациентки 58 лет, находившейся в менопаузе в течение 10 лет, к тому же являвшейся активной курильщицей.
Сохранение выраженных носо-губной и рото-щечной складок: А – до операции, Б – через 1 год после подтяжки лица по F. Barton (радикализм диссекции – еще не гарантия результата)
Кроме того, обширная отслойка кожно-жирового лоскута с выходом за пределы носо-губо-подбородочной складки значительно не улучшает конечный результат в этих зонах, но увеличивает время вмешательства и его травматизм, затрудняя качественный гемостаз вдоль плохо обозреваемых передних границ отслойки, усугубляет послеоперационные отеки и лимфостаз. Это послужило причиной сокращения площади подкожной диссекции, как правило, до границ, показанных на рис., Б, с разобщением кожно-жевательной связки по переднему краю.
Варианты границ подкожной диссекции при подтяжке лица: А – расширенная, Б – ограниченная
Иными словами, если раньше, производя формирование кожно-жировых лоскутов, мы объединяли плоскости латеральных отделов лица со средне-медиальным, то затем отказались от этого маневра в связи с его малой эффективностью.