Хирургическая коррекция возрастных изменений лица
Пластическая хирургия. Хирургическая коррекция возрастных изменений лица. Гравитационные изменения мягких тканей, формально выходящие за пределы нижнего края орбиты (III и IV типы по приведенной выше классификации Т. Hester и F. Nahai), требуют для их коррекции расширения оперативного вмешательства – диссекции, элевации и фиксации в новом положении структур средне-медиального отдела лица. Возможность парциального «омоложения» средней зоны лица через нижний блефаропластический доступ впервые показал A. Fuente del Campo, который в 1993 году опубликовал статью под названием «Центральная подтяжка лица». В его концепции эта манипуляция считается основным этапом операции, тогда как нижне-латеральная подтяжка – факультативной добавкой. Вскоре метод нашел множество сторонников. В более молодом возрасте эта операция оказывалась достаточной, а при более выраженных признаках старения рекомендовалось сочетать ее с классической подтяжкой нижне-латеральных отделов лица.
Хирургическая коррекция возрастных изменений лица. В 1994 году О. Ramirez описал подтяжку жирового тела SOOF (Sub-Orbicularis Oculi Fat) через короткий нижний блефаропластический разрез, который служил эндоскопической версией разреза A. Fuente del Campo. Однако сам О. Ramirez указывал на то, что его предложение не было широко принято, поскольку хирургам была непонятна необходимость использования эндоскопа в сочетании с разрезом на веке, пусть даже и ограниченном. Поэтому многие вернулись к открытому – трансблефаропластическому – доступу к средней зоне лица. Этот доступ требует большого разреза и кантопексии для профилактики «круглого глаза» – осложнения, связанного с мальпозицией нижнего века и свойственного трансблефаропластическому доступу к средней зоне почти в 50% случаев, тогда как при простой нижней блефаропластике частота этого осложнения составляет не более 20%. Личную эволюцию хирургических подходов О. Ramirez описывал как движение в сторону уменьшения разрезов. Упомянутый короткий, до 1,5 см, разрез в кожной борозде «гусиной лапки» книзу и латеральнее наружного канта он называл «чрезорбикулярным окном к средней зоне». Последующим усовершенствованием методики явились широкая субпериостальная диссекция и репозиция ретросептального жира внутриротовым доступом для устранения грыж нижнего века и ликвидации V-образной деформации.
Трактуя достигнутые результаты, О. Ramirez (2002) подчеркивал неизменность принципов субпериостального лифтинга средней зоны как для открытого, так и для всех трех поколений своих эндоскопических методов (первое поколение – с чрезблефаропластическим разрезом, второе – с трансорбикулярным эндоскопическим окном и третье – полностью закрытый метод). Автор сформулировал их следующим образом.
1. Широкая субпериостально-субфасциальная диссекция.
2. Мобилизация тканей среднего лица одним блоком.
3. Разделение надкостницы по нижне-медиальной границе щеки.
4. «Мощное» подвешивание тканей щеки.
Все эти маневры безопасны для нервно-мышечного аппарата средней зоны благодаря значительной глубине плоскости диссекции.
Методики элевации тканей средне-медиального отдела лица вызывают изменение объемов – восстановление малярного возвышения как элемента двойной линии Ogee. И О. Ramirez (2002), и W. Little (2000) отстаивали эстетические преимущества этих объемных изменений, полемизируя с хирургами, считающими, что таковые неоправданно меняют внешность пациента. Оба автора указывали на то, что пациенты в качестве модели омоложения приносят юношеские фото, в сравнении с которыми очевидна потеря именно объема средней зоны лица по мере старения. Даже если в молодости лица были худыми, хирурги все равно нередко используют лицевые имплантаты для достижения омолаживающего эффекта.
Хирургическая коррекция возрастных изменений лица. Как уже отмечалось выше, трансблефаропластический доступ к средне-медиальной зоне лица, предложенный, в частности, Т. Hester с соавт. (1996), чреват многочисленными осложнениями, связанными с необходимостью широкой диссекции пресептальной и орбитальной порций круговой мышцы глаза. Эволюция подходов некоторых авторов привела к смене этого доступа на внутриротовой (вестибулярный) в стремлении сохранить нейрофизиологическую целостность m. orbicularis oculi. Однако W. Little, в отличие от одноплоскостной поднадкостничной отслойки по О. Ramirez, использовал двухплоскостную – поднадкостничную и подкожную диссекции. Автор подчеркивал, что двухплоскостная отслойка, по сути, удваивает возможности архитектурного объемного приращения не только количественно, но и качественно, обеспечивает гладкую редрапировку кожи и естественность перехода между средней и нижней зонами лица. Кроме того, достоинства кожной ритидэктомии доказаны временем всем, кроме самых молодых пациентов. W. Little, хотя и предлагал одноплоскостную субпериостальную операцию всем пациентам молодого возраста, за много лет он выполнил ее лишь в трех случаях. Эту операцию он называл расширенной блефаропластикой, или периорбитопластикой, подчеркивая этими неформальными терминами ее направленность на омоложение области глазницы и прилегающих зон. Диссекция скуловой дуги автору не была нужна, поскольку суть единственного поднадкосгничного шва – в перемещении тканей щеки в скуловую область, тогда как три длинных шва по О. Ramirez нацелены на перераспределение по большей площади: щека – скуловая область – височная область. Bill Little «омолаживал» темпоральную и латеральную окологлазничную области через короткий височный разрез, подобно D. Knize (2001).