Лечение застарелых повреждений разгибателей в 3 зоне
Зона III. Лечение застарелых повреждений разгибателей в 3 зоне.
Нарушение целостности прикрепления центрального пучка разгибателя к средней фаланге любого происхождения, от подкожного разрыва до глубокого ожога, приводит к формированию бутоньерочной деформации – переразгибанию ДМФС, сгибанию ПМФС.
Выделяют три степени бутоньерочной деформации:
• I стадия – есть сухожильный дисбаланс, нет контрактур суставов,
• II стадия – деформация не устраняется, ПМФС не изменен,
• III стадия – фиксированная деформация, дегенеративные изменения в суставе.
При I стадии боковые тяжи остаются подвижными относительно оси движений ПМФС, т. е. при пассивном разгибании ПМФС они смешаются тыльнее оси, а при сгибании ладоннее ее. При II стадии боковые тяжи постоянно фиксированы ладоннее оси ПМФС, что вместе с изменениями в капсуле сустава делает невозможным даже пассивное его разгибание. В III стадии деформация усугубляется артрозом и выраженными изменениями в капсуле ПМФС.
Лечение застарелых повреждений разгибателей в 3 зоне. Прежде чем говорить о возможных методах лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей в III зоне, следует подчеркнуть сложность оказания помощи при этом виде патологии. Для каждой стадии процесса однозначных решений нет. Хирургический арсенал лечения бутоньерочной деформации содержит много способов, что свидетельствует прежде всего об отсутствии очевидного преимущества одного из них. Обычно существует только один шанс выбора лечебной тактики.
Результат повторных вмешательств на разгибательном аппарате пальца непредсказуем.
В то же время функциональные расстройства при бутоньерочной деформации часто не столь выражены.
В I стадии бутоньерочной деформации лечение следует начинать с консервативных методов, аналогичных таковым в свежих случаях.
Производят шинирование ПМФС в разгибании шиной Стака, оставляя свободным ДМФС.
Шина для иммобилизации ПМФС при повреждении нейтрального пучка, при этом ДМФС остается свободным от фиксации
Прилагают максимум усилий на восстановление как пассивных, так и активных движений в дистальном суставе. Это позволяет постепенно восстановить физиологическую длину боковых тяжей. Шинирование продолжают не менее 6 недель. Затем начинают разрешать активные движения в ПМФС в дневное время, продолжая фиксировать сустав в разгибании ночью. Общая продолжительность консервативной реабилитации составляет около 3 месяцев.
В хирургическом лечении I стадии бутоньерочной деформации чаще всего применяют восстановление центрального пучка и тенотомию боковых тяжей. Тенотомия выполняется во II зоне сухожилия на границе проксимальной и средней трети средней фаланги. Поперечно пересекается все сухожилие. При этом происходит центральное смещение всего разгибательного аппарата, расположенного проксимальнее тенотомии. Это приводит к натяжению и функциональной реанимации поврежденного центрального пучка. Разгибание ДМФС после тенотомии сохраняется за счет косых ретикулярных связок (связок Landsmeer) которые сохраняют свое прикрепление к дистальной части сухожилия.
Операция тенотомии разгибателя при 1 степени бутоньерочной деформации : А – смещение боковых тяжей ладоннее оси движения ПМФС, Б зона тенотомии, В после тенотомии и проксимального смещения разгибателя разгибание ДМФС сохраняется за счет связок Landsmeer
После операции шинируют ПМФС в полном разгибании на 4 недели. Движения в ДМФС разрешают сразу после вмешательства.
При восстановлении центрального пучка сначала фиксируют трансартикулярно спицей ПМФС в полном разгибании. Выполняют резекцию центрального пучка в зоне разрыва и его шов с натяжением. Некоторые специалисты после этого рекомендуют производить смещение боковых тяжей к тылу с одним из вариантов их сшивания между собой или к центральному пучку. По мнению других авторов, это приводит к формированию разгибательных контрактур ПМФС. Спицу удаляют через 4 – 6 недель после операции.
При I стадии бутоньерочной деформации мы отдаем предпочтение в своей практике тенотомии разгибателя по Littler – Eaton.
Для лечения II стадии бутоньерочной деформации, когда боковые тяжи фиксированы ладоннее оси движения ПМФС, прежде всего необходимо восстановить пассивное разгибание в суставе. Если это не удается консервативными методами, показана ладонная капсулотомия ПМФС. Причем эта операция должна быть выполнена как отдельная процедура, совмещение ее с вмешательством на разгибательном аппарате нецелесообразно.
После восстановления пассивных движений в ПМФС требуется выполнить операцию, обязательной составляющей которой является перемещение боковых тяжей из ладонного положения в тыльное. Одним из вариантов является операция I. Matev (1969), когда лучевой боковой тяж пересекается в проксимальной части средней фаланги и его центральный конец подшивается к основанию средней фаланги для разгибания ПМФС. Локтевой боковой тяж рассекается дистальнее, и его центральный конец сшивается с дистальным ранее лучевого тяжа для сохранения разгибания ДМФС.
Операция Matev – перекрестное сшивание боковых тяжей разгибателя
Альтернативой является операция, при которой часть боковых тяжей отсекают дистальнее ПМФС (за исключением связок Landsmeer и сухожилия червеобразных мышц), перемещают к тылу и подшивают в месте фиксации центрального пучка к основанию средней фаланги. После любых реконструкций центрального пучка ПМФС фиксируют в разгибании трансартикулярно спицей.
Реконструкция центрального пучка разгибателя по Littler при II степени бутоньерочной деформации
При открытых травмах и ожогах часто происходит повреждение разгибателя в III зоне с образованием его дефекта. Ключом к успеху восстановления разгибательного аппарата в этих случаях является реставрация кожного покрова над суставом. Для этого используются местные кожные лоскуты, лоскуты на ножке или свободные микрохирургические лоскуты. По воссоздании кожного покрова выполняется пластика центрального пучка разгибателя сухожильным трансплантатом.
Пластика центрального пучка при его дефекте сухожильным трансплантатом