Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с сохранением чехла
Пластическая хирургия. Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с сохранением чехла. Впервые нынешние представления о единстве происхождения сосудистой и фасциальной систем МЖ, ответственных за питание САК и стабилизацию формы груди, проявились в работах М. Salmon (1936) и J. Репп (1955). Последний уже четко сформулировал хирургическое требование не разделять «чехол» и «наполнитель», обосновывая его общностью их эктодермального происхождения. J. Репп описал свою маммопластику, и оказалось, что она почти совпадает... с методикой Lexer – Kraske (1921 – 1923), очень осторожно и ограниченно разделявшими кожу и паренхиму только в тех зонах, где в этом была острая эстетическая необходимость – для перемещения в этот «карман» снизу САК и несущей его паренхимы. Осторожность диссекции «чехла» у Е. Lexer была интуитивной данью неведомым ему тогда законам. Требование максимально щадить связи «чехла» и «наполнителя» у J. Репп было выстрадано негативным опытом операций в русле подхода 2, а вскоре получило и анатомическое обоснование. Оно приведено в пяти пунктах теории ангиосомов. Спираль развития через отрицание подхода 2 сблизила эту концепцию с подходом 1.
В разделе «Кровоснабжение...» этому третьему подходу дано имя Emil Schwarzmann, поскольку именно в его публикации 1930 года была описана дермогландулярная ножка САК, сохранявшая интактным подкожное сплетение (прямые перфоранты) для адекватной перфузии последнего.
Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с сохранением чехла. Первая закрытая транспозиция САК на деэпидермизированной дермогландулярной ножке
Чтобы обеспечить закрытый транспорт САК, т. е. погрузить ножку под кожу, необходима ее деэпидермизация. Именно деэпидермизации присвоено название «маневр Шварцманна», и наследие этого хирурга может быть прослежено в большинстве принятых сегодня методик.
Методики закрытой транспозиции САК на деэпидермизированной дермогландулярной ножке. Черным цветом обозначены резецированные «чехол» и «наполнитель». Точки – деэпидермизация ножки. Белая полоска под ножкой отображает достаточную толщину ее, включающую дерму, субдермальный слой, чаще – и слой паренхимы тоже. Исключением можно назвать методику, на схеме которой белой полоски нет. Действительно, ножка, по Skoog, чисто дермальная, что делает выживание САК близким к таковому при свободной его пересадке по Tliorek. В остальном операция также почти совпадает с операцией Thorek. Трудно понять, зачем этому гениальному шведу (SMAS-лифт, реимплантация костно-хрящевого горба носа) понадобилась эта добавка. Автор обзора ее не пробовал, но встречал пациенток с полным некрозом САК после операции Skoog. Впрочем, в современном описании его операции (L. Ohlsen и V. Skoog, 1990) толщина ножки под САК 5 – 10 мм и увеличивается к ее основанию, так что ее трудно назвать чисто дермальной. Возможно, Skoog просто слепо следовал описанию техники Е. Schwarzmann (1930), где тот называл ножку чисто «дермальной». Буквализм прочтения авторитетов может сослужить плохую службу. J. P. Lalardrie (1990) по этому поводу говорил, что сосок на «чисто дермальном» лоскуте попросту погибнет, поскольку питают его гландулярные сосуды. Он предполагал, что дело в неточном именовании лоскутов
Имена J. Strombeck (1960) и Т. Skoog (1969) на этом рисунке отнесены автором данного обзора к сторонникам подхода 1 в разделе «Кровоснабжение...». Противоречия нет, эти авторы действительно стремились полностью или почти полностью избежать отделения «чехла», но с двумя важными отличиями. Они не боялись больше ретромаммарной диссекции и резекции основания железы (немыслимых в подходе 1), основываясь на приоритетности прямых перфорантов (подкожного сплетения) над непрямыми, вступающими в основание МЖ через пространство Шассиньяка. Это дало им свободу придавать оставшемуся «наполнителю» наиболее эстетичную форму. Кроме того, они выполняли маневр Шварцманна, т.е. переносили САК не на гландулярном носителе, как в подходе 2, а на дермогландулярном, несущем подкожное сплетение, благодаря которому ножку можно мобилизовать как лоскут, т. е. с хорошей смещаемостью или пластичностью.
Подход 3, минимизируя отделение кожи от паренхимы, дает, тем не менее, большую свободу модификации «наполнителя». Черным цветом обозначена резекция паренхимы (1-я и 2-я колонки) и кожи (3-я колонка). Штриховка (1-я колонка) – резекция паренхимы у основания. Редкие точки – оставшаяся железа, частые точки – зоны деэпидермизации
Строго говоря, концептуально противоположными можно назвать подходы 1 и 2, тогда как подход 3 – синтетический. Правда, здесь синтез – не механическое смешение маневров предыдущих авторов, он зиждется на качественно новом понимании кровоснабжения МЖ. Частные же маневры, действительно, подчас очень схожи с операциями как 1-го, так и 2-го подхода. Порой приходится ломать голову, с какой стати, например, С. Lassus считается новатором, почти полностью копируя в 60-х годах операцию Lexer (1921). При этом, будучи французом, С. Lassus, естественно, называл ее первооткрывателем также француза L. Dartigues.
Различные методики в русле подхода 3. Данные методики отличают широкое отделение (и резекция при необходимости) железы у основания, создание мобильного дермогландулярного лоскута – ножки САК. Это дает намного большую свободу и радикальность модификации паренхимы
Ножка САК полнослойная, т. е. ареола отделена от окружающей кожи не по всей окружности. Очевидно, здесь возможно лишь незначительное перемещение САК, поэтому операции такого рода выполнимы при небольшом птозе